Efecto Placebo

Supongamos un ensayo clínico aleatorio de 100 pacientes para recibir un fármaco experimental en forma de pastilla y un número igual de pacientes para recibir pastillas idénticas, excepto estas últimas no contienen ningún principio activo, es decir, un placebo. Los resultados del ensayo son los siguientes: 60 de los pacientes que recibieron el fármaco experimental mejoraron, en comparación con 30 de los pacientes que recibieron el placebo. El médicamento funciona claramente mejor que el placebo. [1] Sin embargo, el 30% de los pacientes que recibieron el placebo mejoraron. Parece que hay un efecto placebo, ¿verdad?

Desafortunadamente, los resultados de este estudio no proporcionan ninguna información sobre si existe o no un efecto placebo. Para determinar si existe un efecto placebo se necesita comparar los resultados de los pacientes que recibieron placebo con los resultados de los pacientes que no recibieron tratamiento. Y no es sorprendente, los ensayos sin tratamiento son muy raros.

Pero hay algunos. En un artículo de referencia publicado en el The New England Journal of Medicine en 2001 (texto completo gratuito en inglés), Asbjorn Hróbjartsson y Peter Gotzsche identificó 130 ensayos en los que los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir placebo o ningún tratamiento. ¿Sus conclusiones?

Hemos encontrado poca evidencia de que los placebos, en general, tengan un poderoso efecto clínico. Aunque los placebos no tuvieron efectos significativos sobre el objetivo, había algunos posibles beneficios en los estudios con resultados subjetivos y para el tratamiento del dolor.

¿Cómo puede ser? Volviendo a nuestro ensayo hipotético, recordar que entre los pacientes que recibieron placebo, el 30% mejoraba. La pregunta es, ¿cuántos habrían mejorado si no hubieran recibido placebo? Si la respuesta es del 10%, entonces hay un 20% del efecto placebo. Pero si la respuesta es del 30%, entonces no hay efecto placebo en absoluto. Hrobjartsson y Gotzsche se encontraron que en la mayoría de los casos no hubía un efecto placebo significativo. La excepción, y es muy interesante, fue en los estudios con resultados subjetivos y para el tratamiento del dolor. No es difícil imaginar como podría ser el funcionamiento del efecto placebo en tales casos. La expectativa de un efecto puede influir fuertemente en la experiencia subjetiva del individuo y la evaluación del dolor, la satisfacción, y así sucesivamente.

Un estudio (enlace en inglés) publicado este verano ofrece una buena ilustración. Weschler y sus colegas asignaron al azar los pacientes con asma para recibir un inhalador que contiene un medicamento broncodilatador (salbutamol), un inhalador de placebo, acupuntura simulada o ninguna intervención. Cuando los pacientes se les pidió que calificaran su mejora, los resultados fueron los siguientes:

La percepción de la mejoría fue similar entre el medicamento activo, un placebo, y los grupos de acupuntura falsa, y significativamente mayor que en el grupo de no-intervención.

Cuando una medida objetiva de la función respiratoria (máximo volumen espiratorio forzado en 1 segundo, FEV1) se hizo, los resultados fueron los siguientes:

La medida objetiva de la mejoría fue similar entre el grupo placebo, la acupuntura falsa, y los grupos no-intervención, y mucho menos que en el grupo medicamento activo.

Al menos en este estudio, parece que el efecto placebo puede funcionar cuando el resultado de interés es la percepción de la mejora, pero no cuando un resultado objetivo se utiliza. Este hallazgo está de acuerdo con lo que Hrobjartsson y Gotzsche reportaron originalmente, así como con una actualización de su estudio publicado en 2004 (PDF en inglés).

De hecho, la noción de un efecto placebo en el caso de los resultados medidos objetivamente siempre me han parecido de poca fiabilidad, y los posibles mecanismos más bien especulativo. ¿Entonces por qué el efecto placebo mandado tiene tanta atención?

Fascinación por el efecto placebo

Aunque los placebos probablemente habían sido utilizado en la clínica mucho antes [2], se trata de un artículo de 1955 publicado en el The Journal of the American Medical Association por Henry Beecher titulado “El poderoso Placebo” (The Powerful Placebo – en inglés), que trajo una gran atención al efecto placebo. Análisis de Beecher, de 15 ensayos controlados con placebo para una variedad de condiciones indican que el 35% de los pacientes que recibieron placebo mejoraron y se refirió a esto como “efecto terapéutico real” de placebo. Como se mencionó anteriormente, este error mejoraba en los pacientes que recibieron placebo al efecto del placebo propiamente dicho, sin tener en cuenta otras posibles causas, como el curso natural de la enfermedad. Desafortunadamente el error de Beecher no se entendía mucho, y la mística del placebo fue olvidada.

Con los años, el efecto placebo ha recibido una enorme cantidad de atención, tanto en la prensa académica como en la popular. Una búsqueda en PubMed (en inglés), una base de datos accesible al público de las citas de las publicaciones biomédicas, revela 527 publicaciones con la palabras en el título de “efecto placebo”, que se remonta al 1953. Este número es particularmente impresionante, dado que no todos los artículos sobre el tema incluyen las palabras “efecto placebo” en los artículos de Beecher. Una búsqueda en Google de “efecto placebo”, informa sobre 5.220.000 resultados. ¿Por qué se ha dado atención a esta noción dudosa? ¿Mucho bombo para unos efectos poco fiables?

Una razón puede ser la fascinación por la interacción entre cuerpo y mente. La medicina convencional, tal vez influenciada por la filosofía de René Descartes, ha tendido a tratar la mente y el cuerpo totalmente independientes. Está claro que esto no es así, quizás más evidente en lo que respecta a la salud mental. Los movimientos de la nueva era y la medicina alternativa, a menudo, provocan creencias acerca de cómo una actitud positiva puede curar el cuerpo, y por el contrario cómo las negativas pueden conducir a la enfermedad. Si bien esta puede contener elementos de verdad, en el peor de los casos se fomenta el pensamiento dogmático y la pseudociencia.

Curiosamente, sin embargo, en los círculos científicos más recientes desarrollos en la neurobiología también han alentado el interés en el efecto placebo. Los avances en la comprensión de cómo funciona el cerebro han llevado a realizar labores de investigación para comprender el mecanismo de acción del efecto placebo. Esto es más que un poco extraño, dada la evidencia bastante escasa de tal efecto! Un artículo publicado en la revista Wired Magazine (en inglés) afirma que “El hecho de tomar un medicamento sintético puede mejorar la salud de algunas personas, el efecto placebo. Ha sido considerado desde hace mucho tiempo una vergüenza para la práctica seria de la farmacología”. Tenga en cuenta que el artículo da por sentado “el hecho de” el efecto placebo funciona.

De hecho, el término “efecto placebo” es en sí mismo es parte del problema. Calificándolo como un efecto, que le dan credibilidad. Argumentando en contra del efecto placebo parece ponerse uno en una desventaja inmediata. ¿No todo el mundo ha oído hablar del efecto placebo? ¿Cómo puede alguien negar un hecho tan establecido?

1. ^ En relación con el tamaño de la muestra, la diferencia es tan grande que con seguridad se puede descartar el azar como explicación. En términos estadísticos, una prueba de la hipótesis de que las tasas de mejora en los dos grupos son iguales mediante la prueba exacta de Fisher da un valor de p <0,001.
2. ^ Para algunos antecedentes históricos, véase La problemática del placebo, por Stanley Scheindlin [pdf en inglés].

Vía: logbase2